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ペンドラゴンの思索

市井の哲学、生きることは考えること

献血 問診票

  1. 今日の体調は良好ですか。
  2. 3日以内に出血を伴う歯科治療(抜歯、歯石除去等)を受けましたか。
  3. 3日以内に薬を飲んだり、注射を受けましたか。
  4. 次の育毛剤/前立腺肥大症治療薬を使用したことがありますか。
    プロペシア・プロスカー等(1ヶ月以内)、アボダート・アボルブ等(6ヵ月以内)
  5. 次の薬を使用したことがありますか。
    乾せん治療薬(チガソン)、ヒト由来プラセンタ注射薬(ラエンネック・メルスモン)
  6. 24時間以内にインフルエンザの予防接種を受けましたか。
  7. 1年以内にインフルエンザ以外の予防接種を受けましたか。
  8. 次の病気や症状がありましたか。
    3週間以内ーはしか、風疹、おたふくかぜ、帯状ほうしん、水ぼうそう
    1ヶ月以内ー発熱を伴う下痢
    6か月以内ー伝染性単核球症リンゴ病(伝染性紅斑)
  9. 1ヶ月以内に肝炎やリンゴ病(伝染性紅斑)になった人が家族や職場・学校等にいますか。
  10. 6ヵ月以内に次のいずれかに該当することがありましたか。
    ①ピアス、またはいれずみ(刺青)をした。
    ②使用後の注射針を誤って自分に刺した。
    ③肝炎ウイルスの持続感染者(キャリア)と性的接触等親密な接触があった。
  11. 1年以内に次の病気等にかかったか、あるいは現在治療中ですか。
    外傷、手術、肝臓病、腎臓病、糖尿病、結核、性病、ぜんそく、アレルギー疾患、
    その他(       )
  12. 今までに次の病気にかかったか、あるいは現在治療中ですか。
    B型肝炎、がん(悪性腫瘍)、血液疾患、心臓病、脳卒中てんかん
  13. 今までに次の病気にかかったことがありますか。
    C型肝炎、梅毒、マラリア、パペシア症、シャーガス病
    リーシュマニア病、アフリカトリパノソーマ症
  14. 海外から帰国(入国)して4週間以内ですか。
  15. 1年以内に外国(ヨーロッパ・米国・カナダ以外)に滞在しましたか。
    (国名      )
  16. 4年以内に外国(ヨーロッパ・米国・カナダ以外)に1年以上滞在しましたか。
    (国名     )
  17. 英国に1980年(昭和55年)~1996年(平成8年)の間に通算1ヶ月以上滞在しましたか。
  18. ヨーロッパ(英国も含む)・サウジアラビアに1980年以降、通算6ヵ月以上滞在しましたか。
    (国名        )
  19. エイズ感染が不安で、エイズ検査を受けるための献血ですか。
  20. 6ヵ月以内に次のいずれかに該当することがありましたか。
    ①不特定の異性または新たな異性との性的接触があった。
    ②男性どうしの性的接触があった。
    ③麻薬、覚せい剤を使用した。
    エイズ検査(HIV検査)の結果が陽性だった(6ヵ月以前も含む)。
    ⑤上記①~④に該当する人と性的接触をもった。
  21. 今までに輸血(自己血を除く)や臓器の移植を受けたことがありますか。
  22. 3日以内に出血を伴う歯科治療(抜歯、歯石除去等)を受けましたか。
  23. 現在妊娠中または授乳中ですか。(男性の方は「いいえ」と回答してください)6か月以内に出産、流産をしましたか。

 

問診票PDF

http://www.jrc.or.jp/vcms_lf/ketsueki_monshinhyo_2013ver.pdf